耐性腸内細菌

背景

抗生物質耐性菌の存在は、着実に増加しています。WHOは、抗生物質耐性が人々の将来の健康への最大の脅威の一つである2007年の年次報告書に記載されています。 持っていることから散発的にスウェーデンで実証起きて今日多剤耐性菌(MRB)より頻繁に。メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)およびバンコマイシン耐性腸球菌(VRE)は多剤耐性腸内細菌アシネトバクター、知らMRBの側で、ある。MRSAおよび詳細については、VREは、概要を参照してください。

MRSAやVRE

ESBL数年以来、多剤耐性グラム陰性腸内細菌の発生率大幅に、主に大腸菌及びクレブシエラ・ニューモニエ、だけでなく、サルモネラ、プロテウス、エンテロバクター属などの種。 彼らは今、北欧諸国で最も一般的な多剤耐性菌を構成し、成長率ははるかにMRSAとVREのことを超えています。これらの耐性腸内細菌の多くはラクタマーゼ形成拡張スペクトルβ-ラクタマーゼ(ESBL)を。ESBLは、500以上の異なる酵素の総称です。数年以来ESBLの特定の品種を支配しています。ヨーロッパでは、CTX-M酵素、特にCTX-M 15(1、2)。 古典的なESBL酵素は、今と呼ばれるESBL AそれぞれのESBL Mは、破壊することのできる ベータラクタム系抗生物質を拡張スペクトル、その名を含みます。ESBLは無効にすることができます。

ペニシリン
モノバクタム
セファロスポリン
クラシックESBLは壊れていないダウンカルバペネム(メロペネム、イミペネム)、ESBLいわゆるESBLの新しい亜種とは異なり、カルバを。ESBLを持つ多くの細菌がキノロン、トリメトプリムおよびアミノグリコシドにしばしば、他の耐性メカニズムに追加されます。これは、単一の処理が解消されないことを意味します。長期的には、これは我々が、もはや経験的治療に頼ることはできないことを意味する。 この脅威の光が緊縮(抗生物質耐性に対する協力)スウェーデンの専門家のグループとして知識ベースとアクションを持っていて、以前に今公衆衛生局のために更新され、この傾向を抑制するために準備します(3)を導きます。

疫学

ESBLをコードする遺伝子は、プラスミド上に座っています。このプロパティは、「伝染性抵抗」とは、いわゆる、細菌間で転送することができることを意味します。これは、抵抗のこのタイプの普及を促進する。 1980年代にESBL産生菌の増加の報告がありました。当初、私たちは主にクレブシエラ・ニューモニエ、入院患者で発見されました。2000年代では、ESBL産生におけるグローバルと大幅な増加見ているEを 大腸菌、病院で、コミュニティ(1-3)の両方に広がっています。リスク要因がなくても完全に健康な個体が感染します。増加の一部は、CTX-MおよびKPC(ESBLタイプのESBLを運ぶいくつかのハイパー流行クローンによって説明される カルバ)が 、成功しなかった社会の中で(3、4)。以上広がる ESBL産生腸内細菌の最高有病率は、アジア太平洋地域で見られます南アメリカ(5)。ヨーロッパでは、問題は、特にギリシャとイタリアで、南部と東部で最大です。 ESBL産生血液の割合は、分離株(6)。さまざまな分野で数%から50%以上まで変化ESBL産生菌の加速流行に加えて、現在では古典的なESBLの以外の通信耐性機構と腸内細菌の病院の発生を含め、報告しますA. 特に懸念されるカルバペネムプラスミド媒介抵抗です。それはすぐにすべての地球上でクレブシエラで観察されたが、今でもますます見られているE. 大腸菌、ギリシャ、イスラエルと米国(5、7)に含まれています。もう一度、これらはこれらのケースで成功した細菌クローンのためのものであるがカルバペネマーゼタイプKPCを実施する(8)。ほぼ完全に耐性でE. 大腸菌とK. ニューモニエインドに由来する別のkarbapenemasを運ぶには、いわゆる NDM-1はまた、非常に短い時間(7)に来るのグローバル普及に速くなっています。同様に、OXA-48酵素を持つものは、ヨーロッパと北アフリカで急速に広がっています。でも、これらの耐性機構を監視するには、(3)を導入ESBLの新しい定義を持っています。これは、上記のような古典的ESBLを産生することに加えて、拡張スペクトルセファロスポリンおよび/またはカルバペネムを打破することができ、すべての通信ラクタマーゼを含んでいます。カルバペネムを打破するものはESBL命名されたカルバ。スウェーデンの普及スウェーデンでは、何年か多剤耐性腸内細菌で今気になると急激な増加を要します。増加は、私たちが今まで以前に他の耐性菌を経験しているよりもはるかに高速です。ヘルスケアのいくつかのより小さな集団発生が報告されている。 最大の流行が2005年から2007年の間に約270例とウプサラ大学病院の近くに合計耐性桿菌によって引き起こされた 実験室の通知要件との最初の年に、すなわち2007年2月には、より多くの報告しました主に尿路感染症によって、だけでなく、敗血症の約100例- 2 000例以上。すべての郡議会/領域が影響を受けています。これは、ESBL産生菌は今はるかに一般的スウェーデンのMRSAよりもあることを意味し、2014年に8900例を報告しました。ESBLの例が、カルバは今スウェーデンから報告。いくつかの50例は、主に海外で看病人の患者(9)から、昨年に検出されました。

感染とキャリア状態

非耐性としてE. 大腸菌及びクレブシエラ、正常な腸内細菌叢の短いまたは長い部分のための彼らの耐性対応。どのくらいかは不明です。患者のキャリア状態の初期の研究は、患者の20%がESBL感染後1年以上のキャリアであったことが示されているA産生菌株、およびESBLの患者の最近の研究でカルバ割合を対応近い40%(10、11)でした。スウェーデンの研究では。高齢患者(12)の間で勃発した後、最大5つの年間の残留キャリアの状態を説明した 大規模な集団ベースのスウェーデンの研究が不足しているが、実施された研究に基づいて、腸(3)に全面的に健康なスウェーデン人の推定5パーセントこれらの細菌を運びます。 これらの細菌が頻繁に発生する地域への海外旅行の後、少なくとも次の6ヶ月間旅行の後、bärarskapetかなり高いです。の耐性株E. 大腸菌及びクレブシエラは敏感であり、同じ感染症を生じる、すなわち:

尿路感染症
腹部の感染症
肺炎
敗血症
すべての年齢層は、病院と地域社会の両方で、影響を受けています。

治療

ESBL産生菌による症候性感染は、感受性菌で対応する感染症のために同じ治療ガイドラインに従って治療が、アカウントに抵抗パターンを取っています。 キャリア状態の治療の経験が不足していると、現時点では推奨されません。これらの細菌のために選択させないためにquinolone-を含むペニシリンの賛成cefalosporinanvändning全体的な減少推奨ピペラシリン/タゾバクタムを。までは最近、スウェーデンの研究所ESBL回答A自動的-bildande細菌をすべてのセファロスポリンに耐性。耐性検査のセファロスポリンに敏感、そのMIC <1 mg / mlのは、現在のセファロスポリンのために、これを示しているように、これらは今答えることができるように、これが改訂されました。高用量での治療ことが文献で証拠があるピペラシリン/タゾバクタムがESBLで感染に対してお勧めすることができ、A分離した菌株が8未満mg / Lで(3、13のMICを有している場合には、敗血症を除く尿路-bildande細菌は、 )。また、そこにサポートされて膀胱炎ESBLに起因する抵抗が入る非常に恥ずかしいと思うとき-bildande細菌がこれらの抗生物質で治療することができる感受性(S): ニトロフラントイン(Furadantin) メシリナム(Selexid) ホスホマイシン(ライセンス製剤) 真剣に病気の患者のためにのみ残されメロペネム(Meronem)及びイミペネム(TIENAM)(ESBL除くカルバ)のESBL産生菌が疑われるまたは患者の感染症の原因であるされているような(少なくとも最初は)アミノグリコシドとの単独または組み合わせて(1、3)。これらの感染症を治療する場合、感染熟練専門医の相談をお勧めします。 ESBL形成細菌によって引き起こされる感染症についてのより広範囲の出版物カルバを扱うことがまだ不足しています。可能な限り、あなたは常に2つの有効な薬剤の組み合わせを使用する必要があります。メロペネムは、細菌がkarbapenemasを生成するという事実にもかかわらず、MIC <4 mg / Lでの治療に含まれるべきです。さらに、通常は推奨さコリスチンおよび/またはチゲサイクリン(Tygacil)抵抗の発表には、感度(S)を示している(3)。これらのケースでは、常に感染の専門家および微生物学研究室では、相談する必要があります。 感染症の広がり 腸内で見つかった細菌は、糞口の送信によって拡散されています。ますます多くの研究では、糞便汚染された食品のリスクはスウェーデンよりもはるかに高い場合に広がり、特に海外で、食品を介して生じ得ることを示唆しています。 家族内およびlivsmedelsproducerande-、仲間と野生動物からの感染も。(14)に発生する細菌を運ぶ高齢者、患者を含め、病院での感染の主要な源を。 直接感染患者からは、これらの中でも、特に場合は、不完全な衛生状態を患者に。 間接接触伝送。基本的な衛生ルーチンと貧しい遵守して保健スタッフを経由して別の患者から広がる細菌が汚染された手/手袋を介して患者に細菌を送信します。 食品媒介感染。トランスミッションは、患者やスタッフの間不完全な衛生から食品の汚染(例えば、ビュッフェ提供)によって起こります。 。いくつかの状況では、増加感染危険因子保菌患者では、次のとおりです。 大きな傷 bukdrän ostomies KAD 尿失禁 下痢/便失禁 のみ上記の危険因子なしに腸の感染症を運ぶことはめったにヘルスケアにおける感染のリスクではない、手、トイレットペーパーや衛生が撮影された提供。ESBLで細菌を運ぶ患者についてはカルバような細菌が耐性と発音するので、以下のような注意にもかかわらず、お勧めします。 検出 このような尿路感染症のような臨床培養で検出細菌は、感受性試験が行われることを条件とします。抵抗試験は異なるESBL阻害剤、ESBLの両方の存在との組み合わせで様々なセファロスポリンおよびカルバペネムに対して実行されたテストアルゴリズムを介して、A、 ESBL M ESBLとしてカルバが実証されました。いくつかの研究室が、他の研究室にESBLを検証するための疑わしい菌株を送信するが、方法論は、すべてのスウェーデンの研究所で利用可能です。ESBLの存在カルバは自動的に細菌がカルバペネム(R)に耐性であることを意味するものではありませんが、また、適切に(S)影響を受けやすいと報告細菌はいくつかのケースではESBLていてもよいカルバを。この現象は、不発弾、第48回のために特に顕著です 従ってまた、実験室のテストは、ESBL用カルバペネムに感受性株カルバ。これは特定のESBL酵素生産株を決定するために必要な分子生物学の方法。発生状況では、通常、さらに株のタイピングと任意の通信バンド。調査に分子診断を必要とされる キャリアの状態を検出するために、画面の栽培は、MRSAやVREのために行われたスクリーニングで、今日ほとんどが外国看病患者を行っています。発生状況では、患者のより包括的なスクリーニングが影響を受けます。これらのケースでは、サンプルは常に糞便から取られます。一般的に、患者KADを有するか、またはきれいな断続的なカテーテル法を適用するだけでなく、大きな滲出傷からの尿のサンプルをお勧めします。 病気法 2007年2月以来、伝染病法の下でESBL産生菌の調査結果を報告する研究室のための要件があります。2012年3月以来、腸内細菌科(E. coliの、ESBLとクレブシエラなど)カルバ、感染症の届出とsmittspårningspliktigaは、治療する医師のための法律。 ESBL-運ぶ細菌のそれ以外の場合は、まだのみ実験室レポートを適用する。細菌が公衆衛生上の危険として分類されない、なぜ感染した患者は、情報の義務を持っていないにも行動に要求することができます。 発生状況では、しかし、郡の医療は、局所的に、これらの要件を実装しています。患者の視点からは、治療する医師は、ESBL産生菌の感染を有しており、感染が明らかに患者の記録に記載されている患者に通知することが重要です。 ベクトル制御 外国の経験が感染がESBLを産生する細菌によって引き起こされることを示している(1,3)。 死亡率の増加 長期の入院 ヘルスケアのためのコストの増加 ヘルスケアにおける感染の広がりを制限する手順は、費用効果的である。最も重要な対策は、医療におけるこれらの細菌の広がりを制限するようにしている(3)。 厳格な抗生物質政策抗生物質の不必要かつ不適切な使用を低減するために、セファロスポリンおよびキノロンの特に不必要な使用。 良好な接着性の基本的な衛生(15)。 良い食品衛生。 グッド手指衛生の患者や観光客のため。 次の推奨事項は、タイトなRAF(抗生物質のための基準)によってだけでなく、米国立衛生委員会、公衆衛生局、国のさまざまな感染症対策や健康ユニットによって開発され、今日お薦めやアドバイスの縮合物を構成しています。勧告はまた、地方自治体のケアに適用することができますが、居住者は、通常の社会的相互作用の機会を奪われることができないように調整する必要があります。 手続きは常に、関連する感染症対策/感染制御ユニットと一緒に使用する必要がありますなぜローカルのバリエーションが存在する。それは、彼または彼女が疑われる、または複数の抗生物質耐性菌のキャリアであることがわかっているので、患者のケアを防止または遅延されていないことが重要です。 一般:基本的な衛生(15)と段落消毒一貫して患者のおよびすべてのスタッフのケアに適用される体液の流出の場合: 手の消毒の前に消毒剤、あらゆる治療や検査トルク後のアルコール系手で。 使用手袋と使い捨てプラスチックエプロン/患者結合保護コート、必要に応じて。 。すべての患者と訪問者は、入院期間(特別な場所)の間の良好な手指衛生の重要性について知らされている病院への入院時の患者の画面栽培: 海外で入院を外来治療を受けたか、治療を受けた患者は、MRSA / VREスクリーニングに関連して行われているに確認する必要があります。少なくとも最後の6ヶ月間は、カバーされるべきです。 ESBL産生菌で知られている汚染問題で、スウェーデンの病院から転送された患者は、チェックする必要があります。 画面文化はサンプリング伴い糞便/直腸、通常はカテーテル、尿からbukdränし、大きな傷。 ESBLを持つ細菌の以前から知られているキャリアの画面栽培カルバは、公衆衛生庁が今提案しました。 入院中の患者は、ESBL産生菌を運ぶために証明します: 患者の下痢は、可能な場合も含めて、糞と尿失禁で、専用トイレ専用とシングルルームでの世話。彼らは部屋ですべての食品を務め、学科の共通領域で許可されてはなりません。 患者他の危険因子は、任意の傷はよくカバーされていることを条件とするプライベート洗面所付きシングルルームでできるだけ遠く世話が、部署内で自由に配置できます。彼らは、他の患者と一緒に食べることができますが、すべての食べ物や飲み物を提供していなければなりません。 現在では推奨されているキャリー(関係なく、リスク要因の)患者Eを 大腸菌は、ESBLとクレブシエラなど腸内細菌カルバは、感染症の診療所に、可能な場合、プライベートサニタリースペースでシングルルームでの世話。出向職員は、現在することができ、常に感染制御/感染症に相談してください。 患者と訪問者は良いことの重要性について知らされている手の衛生。 医療機関内との間の患者の移動時には、受信部は、通知、患者のキャリア状態について。 ESBL産生菌が患者で検出された場合、これはされるべき文書化明確ジャーナルエントリで。 病棟のイベントのトレース: ESBL産生菌(ESBL例外の廉価カルバ)時折患者では、トレースは必要ありません。発見すると腸内細菌(大腸菌大腸菌、ESBLとクレブシエラなど腸内細菌)カルバ義務をトレースしています。常にに相談感染制御/感染性疾患。 同じESBL産生菌に感染した例クラスタリングがなければならない場合には衛生ケア/感染制御は常に接触しています。彼らは、感染の可能性の仲間の患者を識別するための部門で行われるべき感染性調査の範囲を決定します。 進行中の送信の兆候場合は、追加の対策が必要であり得ます。それはだ感染制御/感染症、それらを決定します。